radiologie-angio-syncvr – SyncVR Medical

Instelling

Afdeling

Patientcode

Geslacht

Geboortedatum//

Afkomst

Land van afkomst

Premedicatie

Pijnscore bij vorige procedure

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Interventie met/zonder VR

Waarom geen VR?

Gekozen toepassing

Misselijkheid ervaren?

Duizeligheid ervaren?

Pijnscore tijdens procedure

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Pijnscore tijdens procedure II

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Pijnscore tijdens procedure III

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Is er medicatie gebruikt tijdens de interventie?

Type AVF

Type ballon

Druk ballon

Locatie stenose

In hoeverre zou de patient de VR-bril aan een andere patient aanbevelen?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

In hoeverre zou de laborant de VR-bril aan een andere verpleegkundige aanbevelen?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Opmerkingen patient

Opmerkingen laborant